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工伤医疗费,医保能报销吗?

让你看得懂的医保 漫话医保 2021-10-28

┃ 来源:漫话医保



【案例】


李阿姨在食品公司生产车间务工时,被器械扎伤,到医院就医花了不少钱,想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。


【解析】


根据《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付,社会保险里的各项基金不能混合使用。如果是因工受伤产生的医疗费,要按工伤保险规定认定工伤,再向工伤保险经办机构申请工伤报销。在《工伤保险条例》和《工伤认定办法》对工伤进行了具体规定。李阿姨的这种情况属于工伤,所以医疗费用应由工伤保险支付,医保不给予支付。


延申阅读:

有网友咨询,职工发生工伤后住院,一般都来不及做工伤鉴定。在工伤鉴定出来前,职工都要自己掏腰包给自己治疗,这非常的不合理。为什么不能用医疗保险先行支付呢?如果用医疗保险先行支付有没有法律依据。


一般我们因伤住院,入院理由一般会进行首次筛选。如果是因工负伤或者第三人伤害是不能够享受医疗报销待遇的。如果你提供的是虚假陈述,这样就会影响我们的工伤认定以及工伤报销待遇。所以千万不要做虚假陈述。


但现实生活中,职工在因工受伤以后,送进医院,负责任的单位,一般会先垫付有关的医疗费用,毕竟单位比个人有钱。但遇到不负责任的单位,就不会这样了,职工谁也不想自费负担那么多的医疗费。万一你遇到的单位不及时垫付费用,那么很有可能会因为没有费用而导致无法进行较好的治疗,甚至延误治疗。


怎么办?是不是医疗保险应当先行收治报销呢?如果用医疗保险先行支付有没有法律依据。


要解决工伤职工报销难的问题,还是要从法律法规中找依据。


2012年,人社部出台了《社会保险基金先行支付暂行办法》,对工伤保险以及职工基本医疗保险的先行支付做出了明确规定。


暂行办法的第2条规定,明确职工基本医疗保险对于第三人造成的伤害,应当由第三人按照责任或比例承担,超出部分有医疗保险基金按照国家规定予以报销。


如果第三人不支付或者无法确定第三人的,在进行医疗保险基金结算时,可以由本人向社会保险经办机构书面申请,基本医疗保险先行支付。


工伤保险也是这样。如果用人单位破产或者吊销营业执照等无法支付的情况,以及用人单位拒绝或者不支付的其他情形,医保基金可以进行工伤保险待遇先行支付。


答案

职工发生工伤后住院,在没有做出工伤鉴定前,如果单位拒绝支付,可以用医疗保险先行支付,但必须要个人申请。剩下的事情就是人社局的事情了。


提醒

根据以上法律规定,如果万一发生工伤或者疑似工伤,(1)应当抓紧进行工伤认定。(2)如果赶不上报销,那么应当抓紧申请职工基本医疗保险先行支付。(3)提交申请的单位是社会保险经办机构。(4)申请必须是书面申请。


等工伤认定审批下来以后,就可以按照工伤保险待遇进行报销,并由工伤保险基金偿还职工医保基金的报销费用了。


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